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東京医師歯科医師協同組合 WEB会員登録番号(6桁)
例) 123456
※番号がご不明な場合は組合までお問合せください。
病院名
例) 東京丸善病院
病院名 (カナ)
例) トウキョウマルゼンビョウイン
ご氏名
例) 丸善 太郎
ご氏名 (カナ)
例) マルゼン タロウ
ご自宅
診療所
ご住所
(ご請求先)
郵便番号
例) 103-8244
住所1
都道府県
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
山梨県
長野県
新潟県
富山県
石川県
福井県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
例)東京都
住所2
例)中央区日本橋3-9-2丸善ビル
お支払い方法
郵便振込
口座振替
いずれかご希望の方法にチェックを入れてください。
※はじめて口座振替をご指定いただく場合は、預金口座振替依頼者のご提出が必要になりますので、お送り致します。
連絡先
電話番号
例) 03-3272-0364
FAX番号
例) 03-3273-2099
Eメールアドレス
例) yamada@maruzen.co.jp
例) yamada@maruzen.co.jp
(確認)
※書籍のお届け先を、上記ご住所以外でご登録される場合は、以下にご記入ください。
ご自宅
診療所
ご住所
(書籍お届け先)
郵便番号
例) 103-8244
住所
1
都道府県
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
山梨県
長野県
新潟県
富山県
石川県
福井県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
例) 東京都
住所2
例) 中央区日本橋3-9-2 丸善ハイツ101号室
電話番号
例) 03-3272-2622
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